Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter

Betalningsmottagare

Namn
Ulricehamns Tidning
Adress
Kundcenter
Box 274
Postnummer
351 05
Postort
Växjö
Bankgironummer
5141-1460
Organisationsnummer
556011-2160

Betalare

  •  
    Ulricehamns Tidning
  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer

    Postort
  •  
    Telefonnummer
  •  
    Mailadress
  •  
    Du kan välja att signera med Bank ID eller skriva ut medgivandet och skicka det med post. Skriv adressen nedan på kuvertet så är det portofritt.
    Glöm ej skriva under medigivandet innan du skickar in det.

    Gota Media AB
    ---------------------------------------------
    SVARSPOST
    Kundnummer 202 182 301
    358 01 Växjö
  •  
    OBS! Viktigt du anger ditt
    kundnummer hos Ulricehamns Tidning under rubriken Betalar-/kundnummer
  •  
    Betalar-/kundnummer
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör (bank) *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  



  •  
    Ort - Datum



    ______________________________________

    Underskrift



    ______________________________________

  • Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *