Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter
Betalningsmottagare
  • Namn
    Agria Djurförsäkring
    Adress
    Box 703 06
    Postnummer
    107 23
    Postort
    Stockholm
  • Bankgironummer
    464-1056
    Organisationsnummer
    516401-8003
Betalare
  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer
    Postort
  •  
    Om du enbart vill att vissa försäkringar dras via Autogiro, fyll i vilka nedan.

    VIKTIGT! Betalar du för någon annans försäkring måste du uppge försäkringsnummer.
  •  
    Försäkringsnummer
  •  
    Försäkringsnummer
  •  
    Försäkringsnummer
  •  
    Om du inte anger något, betalas alla dina Agriaförsäkringar via detta autogiro.

    Har du ej legitimerat dig med E-legitimation eller Bank-Id måste du skriva under autogiroansökan för att den ska vara giltig.
  •  
    E-postadress *
  •  
    Telefon och/eller mobilnummer *
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Betalar-/kundnummer
  •  
    Dragning från bankkonto önskas: *
  •  
    Ev.skadeersättning till ovan konto? *
  •  
    Månadsavisering? (kostnad 25kr/avi) *
  •  
    Tänk på att via autogiro betalar man alltid i förskott. Dragningen sker den 27:e varje månad, eller nästkommande vardag.
  •  
    Nedladdning av programvara:
    BANK-ID:
    http://support.bankid.com/supportbankidcom/

    E-legitimation (Telia):
    http://www.telia.se/eleg



Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *