Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter

Betalningsmottagare

Namn
Dalslänningen
Adress
c/o NWT Media AB
Box 90
Postnummer
651 03
Postort
Karlstad
Bankgironummer
5832-6208
Organisationsnummer
556194-4587

Betalare

  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer

    Postort
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör (bank) *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Betalar-/kundnummer

  • Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *