Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter
Betalningsmottagare
  • Namn
    Region Gävleborg
    Adress
    Box 125
    Besöksadress: Köpmangatan 3
    Postnummer
    826 23
    Postort
    SÖDERHAMN
  • Bankgironummer
    854-4447
    Organisationsnummer
    232100-0198
Betalare
  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer
    Postort
  •  
    Telefonnummer *
  •  
    BILJETTVAL
  •  
    Ålderskategori *
  •  
    Län-/zonbiljett (Senior alltid Län) *
  •  
    Om Du valt en zonbiljett, ange nedan från vilken ort och till vilken ort du vill resa, t.ex Gävle - Gävle, Ljusdal - Hudiksvall.
  •  
    Zonbiljett, från ort
  •  
    Zonbiljett, till ort
  •  
    SJ Snabbtågstillägg?
  •  
    Ytterligare information om resor med andra trafikföretag finns på hemsidan.
    http://www.x-trafik.se/resor-med-andra-trafikforetag
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Biljetten ska gälla fr o m? *
  •  
    Autogirokund hos oss tidigare? *
  •  
    X-trafiks köpvillkor för köp via autogiro finns på hemsidan:
    http://www.x-trafik.se/autogiro
  •  
    X-trafiks köpvillkor för autogiro *
  •  
    Övriga upplysningar
  •  
    Om du kommer ihåg ditt kundnummer så kan du fylla i det nedan.
  •  
    Betalar-/kundnummer
  •  
    Vi kommer att behandla er ansökan under månaden och en orderbekräftelse skickas senast 10 dagar innan startdatum.



Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *