Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter

Betalningsmottagare

Namn
Stockholm Exergi AB
Adress
Jägmästargatan 2C
Postnummer
115 77
Postort
Stockholm
Bankgironummer
5307-2807
Organisationsnummer
556016-9095

Betalare

  •  
    Betalar-/kundnummer
  •  
    Personnummer/organisationsnummer *
  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer

    Postort
  •  
    Tfn *
  •  
    E-post
  •  
    Kundens underskrift *
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör (bank) *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Kontoinnehavarens namn *
  •  
    Kontoinnehavarens underskrift *

  • Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *