Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter

Betalningsmottagare

Namn
Prime Fitness Studio Edsbyn AB
Adress
Postadress: Långgatan 2H
Besöksadress: Långgatan 11C
Postnummer
82832
Postort
Edsbyn
Bankgironummer
604-1438
Organisationsnummer
556794-1439

Betalare

  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer

    Postort
  •  
    GÄLLER GYMMEDLEMSKAP
    Prime Guld 1år 4995kr (282.72kr)
    Prime Silver* 495kr/månad (28.02kr)
    12 månaders bindningstid via autogiro
    Totalt: 5940kr
    Prime Iridium-3* 625kr/månad (35.38)
    3 månaders bindningstid via autogiro
    Totalt: 1875kr

    Faktura: 15 dagars kredittid för privatkund
    Faktura: 30 dagars kredittid för företag
  •  
    STUDENTRABATT - MECENAT
    Prime Silver** 349kr/månad (19.75kr)
    12 månaders bindningstid via autogiro
    Totalt: 4188kr

    ** Ska intygas med bild på giltigt Mecenat-kort inom 10 dagar till david@primefitness.se.
    Rabatt gäller under intygad studenttid. Förnyat Mecenat-kort skall intygas för förlängning av studentrabatt.
  •  
    *(**) Autogiro förlängs automatiskt 1 månad i taget efter bindningstid.
  •  
    6% moms
    (Moms i kr i parentes)
  •  
    Utlämningsdatum för tagg (Nyckel)
  •  
    Tid för utlämning av tagg *

  •  
    PIN-kod till tagg (4 siffror) *
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör (bank) *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Betalar-/kundnummer
  •  
    Telefon & e-mail Kontoinnehavare *
  •  
    Namn & personnummer Medlem *
  •  
    Telefon & e-mail Medlem *
  •  
    Medlemskap *

  •  
    Debiteringsmetod *

  •  
    Startdatum för medlemskap *
  •  
    Kampanjkod
  •  
    Satisfaction Guarantee (Distansköp)

  •  
    Godkännande *


  • Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *