Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter
Betalningsmottagare
  • Namn
    Prime Fitness Studio Edsbyn AB
    Adress
    Postadress: Långgatan 2H
    Besöksadress: Långgatan 11C
    Postnummer
    82832
    Postort
    Edsbyn
  • Bankgironummer
    604-1438
    Organisationsnummer
    556794-1439
Betalare
  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer
    Postort
  •  
    GÄLLER GYMMEDLEMSKAP
    Prime Guld 1år 4995kr (Moms 282.72kr)
    Prime Silver 465kr/månad (26.32kr)
    12 månaders bindningstid via autogiro
    Totalt: 5580kr
    Prime Iridium-3 585kr/månad (33.11)
    3 månaders bindningstid via autogiro
    Totalt: 1755kr

    Faktura: 15 dagars kredittid för privatkund
    Faktura: 30 dagars kredittid för företag
  •  
    Medlemskap *
  •  
    Debiteringsmetod *
  •  
    Startdatum för medlemskap *
  •  
    Utlämningsdatum för tagg (Nyckel)
  •  
    Tid för utlämning av tagg *
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Betalar-/kundnummer
  •  
    Telefon & e-mail Kontoinnehavare *
  •  
    Namn & personnummer Medlem *
  •  
    Telefon & e-mail Medlem *
  •  
    PIN-kod till tagg (4 siffror) *
  •  
    Kampanjkod
  •  
    Satisfaction Guarantee (Distansköp)
  •  
    Godkännande *



Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *