Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter
Betalningsmottagare
  • Namn
    Prime Fitness Studio Edsbyn AB
    Adress
    Besöksadress: Långgatan 11C
    Postadress: Långgatan 2H
    Postnummer
    82832
    Postort
    Edsbyn
  • Bankgironummer
    604-1438
    Organisationsnummer
    556794-1439
Betalare
  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer
    Postort
  •  
    Prislista
    P.R.I.S. Lite (5 Månader): 395kr/Månad (22,36)
    Totalt: 4740kr
    P.R.I.S. 12Månader: 1115kr/Månad (63,11)
    Totalt: 13380kr
    Tilläggstjänst för P.R.I.S.: 1990kr
    (112,63)
    Totalt: 23880kr

    (Moms i kr i parentes)
  •  
    Tjänst *
  •  
    Tilläggstjänst för P.R.I.S. 12 Mån *
  •  
    Betalningsmetod *
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Betalar-/kundnummer
  •  
    Betalarens telefon & e-mail *
  •  
    Medlemmens namn *
  •  
    Medlemmens personnummer *
  •  
    Medlemmens telefon & e-mail *
  •  
    Startdatum för P.R.I.S. (ÅÅMMDD) *
  •  
    Godkännande av Primes villkor *



Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *