Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter

Betalningsmottagare

Namn
Paraply
Adress
Larsbodavägen 46
Postnummer
12341
Postort
Stockholm
Bankgironummer
5057-0316
Organisationsnummer
802467-0401

Betalare

  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer

    Postort
  •  
    Ange månadsbelopp *

  •  
    För belopp över 300kr/månad välj '0kr' i det övre fältet och ange önskat belopp i det nedre fältet.
  •  
    Ange önskat månadsbelopp:
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör (bank) *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    För betalar-/kundnummer kan du välja något av följande:
    1. Uppge de fyra sista siffrorna i ditt person-nummer
    2. Uppge ditt telefonnummer
  •  
    Betalar-/kundnummer

  • Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *