Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter

Betalningsmottagare

Namn
STIFTELSEN NORRLÄNDSKA HJÄRTFONDEN
Adress
Hjärtcentrum
Norrlands Universitetssjukhus
Postnummer
90185
Postort
Umeå
Bankgironummer
900-2619
Organisationsnummer
894001-4064

Betalare

  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer

    Postort
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör (bank) *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Betalar-/kundnummer

  • Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *