Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter

Betalningsmottagare

Namn
SOCIALISTISKA LÄKARE
Adress
Box 51
Postnummer
101 21
Postort
Stockholm
Bankgironummer
687-3723
Organisationsnummer
802455-0835

Betalare

  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer

    Postort
  •  
    Mobiltelefonnummer *
  •  
    e-post *
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör (bank) *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Om du redan är medlem, vänligen fyll i ditt medlemsnummer i fältet nedan (ej i bruk ännu).
  •  
    Betalar-/kundnummer
  •  
    Typ av medlemskap: *

  •  
    Vill du även donera en summa, utöver medlemskostnaden?
  •  
    Hur mycket:
  •  
    Hur ofta skall beloppet dras?


  • Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *