Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter
Betalningsmottagare
  • Namn
    SOCIALISTISKA LÄKARE
    Adress
    Box 51
    Postnummer
    101 21
    Postort
    Stockholm
  • Bankgironummer
    687-3723
    Organisationsnummer
    802455-0835
Betalare
  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer
    Postort
  •  
    Mobiltelefonnummer *
  •  
    e-post *
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Om du redan är medlem, vänligen fyll i ditt medlemsnummer i fältet nedan (ej i bruk ännu).
  •  
    Betalar-/kundnummer
  •  
    Typ av medlemskap: *
  •  
    Vill du även donera en summa, utöver medlemskostnaden?
  •  
    Hur mycket:
  •  
    Hur ofta skall beloppet dras?



Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *