Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter
Betalningsmottagare
  • Namn
    Prime Fitness Studio Edsbyn AB
    Adress
    Faktureringsadress: Långgatan 2H
    Besöksadress: Långgatan 11C
    Postnummer
    828 32
    Postort
    EDSBYN
  • Bankgironummer
    604-1438
    Organisationsnummer
    556794-1439
Betalare
  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer
    Postort
  •  
    Prime Student 2 år*: 1767kr/kvartal via 4 st delbetalningar det första året.

    Prime Student 2 år*: 589kr/månad via 12 st delbetalningar det första året.

    Totalt: 7070kr (400,15)

    (Moms i kr i parentes)
    *Autogiro förlängs 1 månad i taget efter månad 24. Bindningstid: 12 månader.
    Löpande 295kr/månad f.o.m. månad 25.
  •  
    Prime Student 2.0: Ingen debitering under år 2.
  •  
    Prime Student 3.0 1 år*: 295kr/månad
    Totalt: 3540kr (200,36)

    Giltigt Måndag-Fredag mellan kl 07:00-16:00.
  •  
    Tjänst/Vara *
  •  
    Debiteringsmetod *
  •  
    PIN-kod till tagg (4 siffror) *
  •  
    Utlämningsdatum för tagg (Nyckel) *
  •  
    Tid för utlämning av tagg *
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Betalar-/kundnummer
  •  
    Telefonnummer till kontoinnehavare *
  •  
    Medlemmens namn *
  •  
    Medlemmens personnr. (ÅÅÅÅMMDDXXXX)
  •  
    Medlemmens e-mail *
  •  
    Medlemmens telefonnummer *
  •  
    Önskat startdatum för medlemskap *
  •  
    Kampanjkod
  •  
    Godkännande av Primes avtal *



Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *