Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter

Betalningsmottagare

Namn
Prime Fitness Studio Edsbyn AB
Adress
Faktureringsadress: Långgatan 2H
Besöksadress: Långgatan 11C
Postnummer
828 32
Postort
EDSBYN
Bankgironummer
604-1438
Organisationsnummer
556794-1439

Betalare

  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer

    Postort
  •  
    Prime Student 2 år*: 780kr/månad (44.15) via 12 st delbetalningar det första året.

    Totalt: 9360kr (529.78)

    *Autogiro förlängs 1 månad i taget efter månad 24. Bindningstid: 12 månader.
    Löpande 390kr/månad (22.07) f.o.m. månad 25.
  •  
    Prime Student 2.0: Ingen debitering under år 2.
  •  
    Prime Student 3.0 1 år*: 390kr/månad (22.07)
    Totalt: 4680kr (264.89)

    Giltigt Måndag-Fredag mellan kl 07:00-16:00.
  •  
    Prime 65 1 år*: 390kr/månad (22.07)
    Totalt: 4680kr (264.89)

    Giltigt Måndag-Fredag mellan kl 07:00-16:00.
  •  
    *Autogiro förlängs 1 månad i taget efter bindningstid.

    6% moms
    (Moms i kr i parentes)
  •  
    Medlemskap *

  •  
    Debiteringsmetod *

  •  
    Utlämningsdatum för tagg (Nyckel) *
  •  
    Tid för utlämning av tagg *

  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör (bank) *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Betalar-/kundnummer
  •  
    Telefonnummer till kontoinnehavare *
  •  
    Medlemmens namn *
  •  
    Medlemmens personnr. (ÅÅÅÅMMDDXXXX) *
  •  
    Medlemmens e-mail *
  •  
    Medlemmens telefonnummer *
  •  
    PIN-kod till tagg (4 siffror) *
  •  
    Önskat startdatum för medlemskap *
  •  
    Kampanjkod
  •  
    Godkännande av Primes avtal *


  • Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *