Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter
Betalningsmottagare
  • Namn
    Prime Fitness Studio Edsbyn AB
    Adress
    Faktureringsadress: Långgatan 2H
    Besöksadress: Långgatan 11C
    Postnummer
    828 32
    Postort
    EDSBYN
  • Bankgironummer
    604-1438
    Organisationsnummer
    556794-1439
Betalare
  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer
    Postort
  •  
    GÄLLER GYMMEDLEMSKAP
  •  
    Ange namn och personnummer för samtliga sökande inom familj bosatt på samma adress.
    Ex: För 2st sambos och 3st barn skall 5st namn och personnummer anges i respektive fält.
    Medlemskapet har 12 månaders bindningstid. Totalt 25200kr.

    Swish: 1233968856
  •  
    Ytterligare familjemedlem går in under basmedlemskaps bindningstid. (Max 5st personer)

    * Autogiro förlängs en månad i taget efter bindningstid.

    6% moms
    (Moms i kr i parentes)
  •  
    Medlemskap *
  •  
    Debiteringsmetod *
  •  
    Önskat startdatum för medlemskap *
  •  
    Kampanjkod
  •  
    Utlämningsdatum för tagg (Nyckel)
  •  
    Tid för utlämning av tagg *
  •  
    Godkännande av Primes Avtal *
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    OBS!
    "Betalar-/kundnummer" = Personnummer och datum hopskrivet: ÅÅÅÅMMDDXXXXÅÅÅÅMMDD
  •  
    Betalar-/kundnummer
  •  
    Telefonnummer till kontoinnehavare *
  •  
    Medlem 1: Namn & personnummer *
  •  
    Medlem 1: Tel, mail & 4-siffrig PIN *
  •  
    Medlem 2: Namn & personnummer
  •  
    Medlem 2: Tel, mail & 4-siffrig PIN
  •  
    Medlem 3: Namn & personnummer
  •  
    Medlem 3: Tel, mail & 4-siffrig PIN
  •  
    Medlem 4: Namn & personnummer
  •  
    Medlem 4: Tel, mail & 4-siffrig PIN
  •  
    Medlem 5: Namn & personnummer
  •  
    Medlem 5: Tel, mail & 4-siffrig PIN



Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *