Autogiroanmälan, medgivande
*
Obligatoriska uppgifter
Betalningsmottagare
Namn
Prime Fitness Studio Edsbyn AB
Adress
Faktureringsadress: Långgatan 2H
Besöksadress: Långgatan 11C
Postnummer
828 32
Postort
EDSBYN
Bankgironummer
604-1438
Organisationsnummer
556794-1439
Betalare
Namn
*
Adress
Postnummer
Postort
GÄLLER GYMMEDLEMSKAP
Ange namn och personnummer för samtliga sökande inom familj bosatt på samma adress.
Ex: För 2st sambos och 3st barn skall 5st namn och personnummer anges i respektive fält.
Medlemskapet har 12 månaders bindningstid. Totalt 25200kr.
Swish: 1233968856
Ytterligare familjemedlem går in under basmedlemskaps bindningstid. (Max 5st personer)
* Autogiro förlängs en månad i taget efter bindningstid.
6% moms
(Moms i kr i parentes)
28ca665f-35bf-420b-9823-ebe0a0ef0d5d
Medlemskap
*
Prime Familj 2.0*: 2100kr (118.86)
423b9b55-3f36-4fbd-9fc7-bcce07ab5d46
Debiteringsmetod
*
Autogiro 28:e
Autogiro 15:e
Faktura
Kontokort
Swish
4a2e363f-19d6-400e-8205-f00affa50946
Önskat startdatum för medlemskap
*
4684ce7f-710f-487a-b1b9-9d5ee08f0751
Kampanjkod
f2ee7ea9-2b9a-4461-8b7a-912ca624bfee
Utlämningsdatum för tagg (Nyckel)
fe3c74de-f47c-48a5-bcb2-eaa7bd6d5379
Tid för utlämning av tagg
*
05.00-08.59
09.00-11.59
12.00-14.59
15.00-17.59
18.00-22.45
Har redan en Prime-tagg
f2f969fc-ec28-4bae-8ebc-7c2805883782
Godkännande av Primes Avtal
*
Jag godkänner Primes allmänna avtal
Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
Kontohavarens betaltjänsteleverantör
*
Kontonummer inklusive clearingnummer
*
Kontoinnehavarens personnummer
(ÅÅÅÅMMDD-NNNN)
*
OBS!
"Betalar-/kundnummer" = Personnummer och datum hopskrivet: ÅÅÅÅMMDDXXXXÅÅÅÅMMDD
Betalar-/kundnummer
910842ca-3249-4d80-8680-964cd73da93a
Telefonnummer till kontoinnehavare
*
66453c5e-8c26-4765-a028-49b0786564ec
Medlem 1: Namn & personnummer
*
1cf904a7-92a4-4a0e-8424-7e933ba32699
Medlem 1: Tel, mail & 4-siffrig PIN
*
59dd5f33-d014-47bd-b0cb-19a236511f55
Medlem 2: Namn & personnummer
fe060bb2-e0c2-4f60-9760-e13dbd1d4a16
Medlem 2: Tel, mail & 4-siffrig PIN
dd612ccc-5184-4b5a-ad02-1ea1822fefa7
Medlem 3: Namn & personnummer
5b8154e0-0718-47e6-b24c-dca3e4da3018
Medlem 3: Tel, mail & 4-siffrig PIN
9a1b1292-28b4-43f8-ba76-80c9026da23f
Medlem 4: Namn & personnummer
b452b334-2256-4bef-8e8e-879771ed6fad
Medlem 4: Tel, mail & 4-siffrig PIN
a4cb6115-59ca-47eb-99ad-7282d3a4ae64
Medlem 5: Namn & personnummer
e866e242-02f4-4ecf-a985-d02ff6060971
Medlem 5: Tel, mail & 4-siffrig PIN
Jag har tagit del av och godkänner
villkoren
för Autogiro
*
Undertecknad (”betalaren”), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne på viss dag (”förfallodagen”) via Autogiro. Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens, betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren samt betalningsmottagarens betaltjänstleverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta betalarens betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmottagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas.
Allmänt
Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av betalningsmottagaren. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska betalaren lämna sitt medgivande till betalningsmottagaren om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleverantör (t ex bank eller betalningsinstitut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och betalningsmottagaren ska godkänna betalaren som användare av Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betalarens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänstleverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin betaltjänstleverantör. Medgivandet kan på betalarens begäran överflyttas till annat konto hos betaltjänstleverantören eller till konto hos annan betaltjänstleverantör.
Definition av bankdag
Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag,midsommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag.
Information om betalning
Betalaren kommer av betalningsmottagaren att meddelas belopp, förfallodag och betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende flera framtida förfallodagar. Om meddelandet avser flera framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av betalningsmottagaren om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfattas av betalningsmottagarens meddelande enligt denna punkt genomförs.
Täckning måste finnas på kontot
Betalaren ska se till att täckning finns på kontot senast kl 00.01 på förfallodagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får betalningsmottagaren göra ytterligare uttagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få information från betalningsmottagaren om antalet uttagsförsök.
Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder)
Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen betalningsmottagaren senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av betalningsmottagaren ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet.
Medgivandets giltighetstid, återkallelse
Medgivandet gäller tills vidare. Betalaren har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta betalningsmottagaren eller sin betaltjänstleverantör. Meddelandet om återkallelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara betalningsmottagaren tillhanda senast fem bankdagar före förfallodagen alternativt vara betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören.
Rätten för betalningsmottagaren och betalarens betaltjänstleverantör att avsluta anslutningen till Autogiro Betalningsmottagaren har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro trettio dagar efter det att betalningsmottagaren underrättat betalaren härom. Betalningsmottagaren har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehållning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutas eller om betalningsmottagaren bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro i enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betaltjänstleverantör och betalaren.
Clearingnumret är det fyrsiffriga nummer som betecknar ett kontor eller en avdelning hos betaltjänsteleverantören, se kontoutdraget.
Normalt är clearingnumret de första fyra siffrorna i kontonumret.
Swedbank har ibland fem siffror, ex 8327 - 9XXXXX. Utelämna då femte siffran, i detta fall 9.
Handelsbankens clearingnummer ska alltid börja med 6 (hittar du inte det ange 6000).
Personkonto i Nordea där kontonumret är samma som ditt personnummer: Clearingnummer = 3300 - ÅÅMMDDXXXX. Personkonto i Nordea där kontonumret inte är ett personnummer: Clearingnummer = de fyra första siffrorna i kontonumret.
PlusGirokontot i Nordea: Clearingnumret = 9960.
BankID
Mobilt BankID
Tyvärr kunde inte en PDF-läsare upptäckas. För att fylla i formuläret krävs det att en PDF-läsare är installerad i din webbläsare. Om du vet med dig att en PDF-läsare redan är installerad kan du fortsätta. I annat fall, vänligen installera en PDF-läsare och försök igen.