Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter

Betalningsmottagare

Namn
LÄNSTRAFIKEN I VÄSTERBOTTEN AB
Adress
BOX 134
Postnummer
921 23
Postort
LYCKSELE
Bankgironummer
335-1889
Organisationsnummer
556071-4478

Betalare

  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer

    Postort
  •  
    Resväg
  •  
    Resväg är den sträcka Ni vill åka. Till exempel Nordmaling-Umeå. Om Ni vill åka inom Umeå tätort går det bra att skriva ULTRA. Önskar Ni ett Seniorkort eller Länskort så skriver Ni det.
    Årskort betalas via autogiro, i förskott, en gång i månaden i minst 12 månader
  •  
    Ålderskategori *

  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör (bank) *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Betalar-/kundnummer
  •  
    Telefon *
  •  
    e-post adress
  •  
    Stardatu *

  •  
    Månad *


  • Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *