Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter

Betalningsmottagare

Namn
SAM-HJÄLP
Adress
Kungsängsvägen 5
Postnummer
554 56
Postort
Jönköping
Bankgironummer
5701-5646
Organisationsnummer
826002-2630

Betalare

  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer

    Postort
  •  
    Ändamål *

  •  
    Meddelande till SAM-hjälp
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör (bank) *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Betalar-/kundnummer
  •  
    Summa att dra varje månad *

  •  
    Datum för betalning *


  • Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *