Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter
Betalningsmottagare
  • Namn
    SAM-HJÄLP
    Adress
    Kungsängsvägen 5
    Postnummer
    554 56
    Postort
    Jönköping
  • Bankgironummer
    5701-5646
    Organisationsnummer
    826002-2630
Betalare
  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer
    Postort
  •  
    Ändamål *
  •  
    Meddelande till SAM-hjälp
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Betalar-/kundnummer
  •  
    Summa att dra varje månad *
  •  
    Datum för betalning *



Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *