Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter
Betalningsmottagare
  • Namn
    Sydöstran
    Adress
    Kundcenter
    Box 274
    Postnummer
    351 05
    Postort
    Växjö
  • Bankgironummer
    343-9858
    Organisationsnummer
    556585-9591
Betalare
  •  
    Sydöstran
  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer
    Postort
  •  
    Telefonnummer
  •  
    Mailadress
  •  
    Du kan välja att signera med Bank ID eller skriva ut medgivandet och skicka det med post. Skriv adressen nedan på kuvertet så är det portofritt.
    Glöm ej skriva under medigivandet innan du skickar in det.,

    Gota Media AB
    ---------------------------------------------
    SVARSPOST
    Kundnummer 202 182 301
    358 01 Växjö
  •  
    Typ av medgivande *
  •  
    Betalar-/kundnummer
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Ev meddelande till tidningen
  •  
    Ort - Datum



    ______________________________________

    Underskrift



    _______________________________________



Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *