Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter
Betalningsmottagare
  • Namn
    Prime Fitness Studio Edsbyn AB
    Adress
    Faktureringsadress: Långgatan 2H
    Besöksadress: Långgatan 11C
    Postnummer
    828 32
    Postort
    EDSBYN
  • Bankgironummer
    604-1438
    Organisationsnummer
    556794-1439
Betalare
  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer
    Postort
  •  
    GYMMEDLEMSKAP
    Prime Platina 1 år: 8400kr (475.44)
    Prime Platina 12 Mån*: 700kr/månad (39.62) Totalt 8400kr
    Prime Brons 1 Månad: 700kr (39.62)
    Faktura: 15 dagars kredittid för privatkund
    Faktura: 30 dagars kredittid för företag

    (Moms i kr i parentes)
    *Autogiro förlängs 1 månad i taget efter bindningstid.
  •  
    Tjänst / Vara *
  •  
    Antal *
  •  
    Debiteringsmetod *
  •  
    Önskat startdatum för medlemskap *
  •  
    PIN-kod till tagg (4 siffror) *
  •  
    Utlämningsdatum för tagg (Nyckel)
  •  
    Tid för utlämning av tagg *
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    OBS!
    "Betalar-/Kundnummer" = Personnummer och datum hopskrivet: ÅÅÅÅMMDDXXXXÅÅÅÅMMDD
  •  
    Betalar-/kundnummer
  •  
    Telefonnummer till kontoinnehavare *
  •  
    Medlemmens namn *
  •  
    Medlemmens personnummer *
  •  
    Medlemmens e-mail *
  •  
    Medlemmens telefonnummer *
  •  
    Satisfaction Guarantee (Distansköp)
  •  
    Kampanjkod
  •  
    Godkännande av Primes avtal *



Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *