Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter

Betalningsmottagare

Namn
Prime Fitness Studio Edsbyn AB
Adress
Faktureringsadress: Långgatan 2H
Besöksadress: Långgatan 11C
Postnummer
828 32
Postort
EDSBYN
Bankgironummer
604-1438
Organisationsnummer
556794-1439

Betalare

  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer

    Postort
  •  
    GYMMEDLEMSKAP
    Prime Platina 1 år: 8988kr (508,72)
    Prime Platina 12 Mån*: 749kr/månad (42,39) Totalt 8988kr
    Prime Brons 1 Månad: 749kr (42,39)
    Faktura: 15 dagars kredittid för privatkund
    Faktura: 30 dagars kredittid för företag

    *Autogiro förlängs 1 månad i taget efter bindningstid.
  •  
    6% moms
    (Moms i kr i parentes)
  •  
    Tjänst / Vara *

  •  
    Antal *
  •  
    Debiteringsmetod *

  •  
    Önskat startdatum för medlemskap *
  •  
    PIN-kod till tagg (4 siffror) *
  •  
    Utlämningsdatum för tagg (Nyckel)
  •  
    Tid för utlämning av tagg *

  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör (bank) *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    OBS!
    "Betalar-/Kundnummer" = Personnummer och datum hopskrivet: ÅÅÅÅMMDDXXXXÅÅÅÅMMDD
  •  
    Betalar-/kundnummer
  •  
    Telefonnummer till kontoinnehavare *
  •  
    Medlemmens namn *
  •  
    Medlemmens personnummer *
  •  
    Medlemmens e-mail *
  •  
    Medlemmens telefonnummer *
  •  
    Satisfaction Guarantee (Distansköp)

  •  
    Kampanjkod
  •  
    Godkännande av Primes avtal *


  • Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *