Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter

Betalningsmottagare

Namn
Gjensidige Forsikring ASA No Sv fil
Adress
Box 3031
Postnummer
10361
Postort
Stockholm
Bankgironummer
855-2374
Organisationsnummer
516407-0384

Betalare

  •  
    Viktigt att tänka på:

    1. Till dig som har fem siffror i ditt clearingnummer, ange bara de första fyra.

    2. Det är viktigt att du som är försäkringstagare står som ägare eller delägare till kontot som anges.

    3. Kontrollera gärna alla uppgifterna en extra gång innan du skickar in din anmälan.
  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer

    Postort
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör (bank) *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Betalar-/kundnummer

  • Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *