Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter

Betalningsmottagare

Namn
Xplore Fitness AB
Adress
Skomaskinsgatan 6
Postnummer
70227
Postort
Örebro
Bankgironummer
263-4418
Organisationsnummer
559079-6529

Betalare

  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer

    Postort
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör (bank) *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Betalar-/kundnummer

  • Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *