Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter

Betalningsmottagare

Namn
OM Sverige
Adress
Havsörnsgatan 157
Postnummer
55611
Postort
Jönköping
Bankgironummer
5784-0027
Organisationsnummer
826001-5774

Betalare

  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer

    Postort
  •  
    Mobilnummer
  •  
    E-post *
  •  
    Belopp *

  •  
    Annat belopp
  •  
    Ev. namn på OM:are (valfritt)
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör (bank) *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Betalar-/kundnummer

  • Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *