Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter

Betalningsmottagare

Namn
Droginformation för alla
Adress
Fotögatan 6A
Postnummer
417 72
Postort
Göteborg
Bankgironummer
901-1206
Organisationsnummer
857206-8701

Betalare

  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer

    Postort
  •  
    Telefon *
  •  
    E-mail *
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör (bank) *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    SUMMA *
  •  
    Betalar-/kundnummer

  • Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *