Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter
Betalningsmottagare
  • Namn
    MOD-Mer organdonation
    Adress
    Birger Jarlsgatan 57C
    Postnummer
    113 56
    Postort
    Stockholm
  • Bankgironummer
    900-3948
    Organisationsnummer
    802465-1591
Betalare
  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer
    Postort
  •  
    Mobiltelefon
  •  
    E-mailadress *
  •  
    Månadsbelopp *
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Betalar-/kundnummer



Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *