Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter

Betalningsmottagare

Namn
Mtwapa Trauma- och Rehabcenter
Adress
Stig Lindbergs gata 19B 1501
Postnummer
134 50
Postort
GUSTAVSBERG
Bankgironummer
112-0575
Organisationsnummer
802501-9301

Betalare

  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer

    Postort
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör (bank) *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Betalar-/kundnummer
  •  
    Belopp att betala månadsvis *

  •  
    Valfritt belopp

  • Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *