Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter

Betalningsmottagare

Namn
VARDIA FÖRSÄKRING
Adress
Box 38
Postnummer
97102
Postort
Luleå
Bankgironummer
725-4592
Organisationsnummer
994288-9628

Betalare

  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer

    Postort
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör (bank) *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Betalar-/kundnummer
  •  
    Meddelande till Vardia Försäkring

  • Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *