Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter
Betalningsmottagare
  • Namn
    Folktandvården Västra Götaland
    Adress
    Administrationen
    Postnummer
    405 44
    Postort
    GÖTEBORG
  • Bankgironummer
    5129-1490
    Organisationsnummer
    232100-0131
Betalare
  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer
    Postort
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Betalar-/kundnummer



Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *