Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter
Betalningsmottagare
  • Namn
    Brocc AB
    Adress
    Sturegatan, 18
    Postnummer
    11436
    Postort
    Stockholm
  • Bankgironummer
    734-5432
    Organisationsnummer
    556983-3204
Betalare
  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer
    Postort
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Betalar-/kundnummer



Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *