Autogiroanmälan, medgivande
* Obligatoriska uppgifter

Betalningsmottagare

Namn
Folktandvården Värmland
Adress
Landstingshuset
Postnummer
65800
Postort
Karlstad
Bankgironummer
601-9616
Organisationsnummer
232100-0156

Betalare

  •  
    Här anger du uppgifter om den som frisktandvårdsavtalet gäller. I fältet "Betalar-/kundnummer" anger du personnummer (ÅÅMMDD-XXXX).
  •  
    Betalar-/kundnummer
  •  
    Namn*
    Adress


    Postnummer

    Postort
  •  
    Om någon annan ska betala tänk då på att ange personnumret och namnet på den som äger kontot. Med betaltjänsteleverantör menas din bank.
  • Bankkonto som pengarna ska dras ifrån
    Kontohavarens betaltjänsteleverantör (bank) *
    Kontonummer inklusive clearingnummer *
    Kontoinnehavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
  •  
    Kontoinnehavarens namn
  •  
    VIKTIGT! Signera autogiromedgivandet genom att starta BankID på din dator, surfplatta eller telefon.

    När du signerat ditt autogiromedgivande stänger du detta fönster. Gå sedan till det redan öppna fönstret/fliken för ingahål.se. Klicka där på "Nästa" för att granska dina uppgifter och slutföra din beställning.

  • Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro *